□ 熊攀

　　42歲的蔣先生近兩周在勞累或情緒激動(dòng)后，反復(fù)出現(xiàn)胸悶和后背脹痛，每次持續(xù)3至5分鐘可自行緩解。然而入院就診癥狀突然加重，伴有出汗、面色蒼白，疼痛持續(xù)達(dá)10分鐘。就醫(yī)后，醫(yī)生初步診斷其為“急性非ST段抬高型心肌梗死”，隨即進(jìn)行冠脈造影檢查。

　　令人意外的是，造影結(jié)果顯示他的三支冠狀動(dòng)脈并無(wú)明顯固定狹窄，看起來(lái)十分“健康”。但進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，其前降支中段在心臟收縮時(shí)受壓狹窄超過(guò)90%，而舒張時(shí)恢復(fù)正常。這種“時(shí)隱時(shí)現(xiàn)”的狹窄，正是“冠脈肌橋”的典型表現(xiàn)。

　　那么，什么是冠脈肌橋？正常情況下，給心臟供血的冠狀動(dòng)脈就鋪在心外膜表面，但有些冠狀動(dòng)脈會(huì)有一段血管沒(méi)有乖乖待在表面，反而“鉆”進(jìn)了心肌里，之后又重新回到心外膜。這樣一來(lái)，就會(huì)有一束心肌纖維覆蓋在這段 “鉆進(jìn)去”的冠狀動(dòng)脈上，這束肌肉就是“冠脈肌橋”，被覆蓋的那段血管則叫“隧道動(dòng)脈”。

　　多數(shù)肌橋?qū)?ldquo;淺表型”，心肌覆蓋較薄，壓迫輕微，常無(wú)癥狀。但蔣先生的情況屬于“縱深型”，心肌厚、壓迫重，收縮期狹窄超過(guò)90%，屬最嚴(yán)重級(jí)別。此類(lèi)肌橋可導(dǎo)致隧道動(dòng)脈管壁變薄、內(nèi)皮損傷，心臟收縮時(shí)血流急劇減少引發(fā)心肌缺血，表現(xiàn)為心絞痛，甚至急性冠脈綜合征。

　　治療縱深肌橋一般首選β受體阻滯劑，通過(guò)減慢心率、減弱心肌收縮，延長(zhǎng)心臟舒張期，改善心肌供血。如果患者有高脂血癥，需要用他汀類(lèi)藥物（如阿托伐他?。┞?lián)合依折麥布，把低密度脂蛋白控制在目標(biāo)范圍，減少血管內(nèi)皮損傷；如果出現(xiàn)肌鈣蛋白升高或血管痙攣，可短期用阿司匹林抗血小板，預(yù)防血栓形成。勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便等，都會(huì)讓心肌收縮力增強(qiáng)，加重肌橋擠壓，所以患者應(yīng)盡量避免。

　　需要特別注意的是，單純肌橋不推薦植入支架。因?yàn)橹Ъ苁墙饘俨馁|(zhì)，放在“隧道動(dòng)脈”里，心臟收縮時(shí)肌橋擠壓血管，會(huì)導(dǎo)致支架變形、移位甚至斷裂，反而引發(fā)更嚴(yán)重的問(wèn)題。如果因縱深型肌橋頻繁心絞痛，且藥物治療無(wú)效，可考慮外科手術(shù)（肌橋切開(kāi)松解術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)），但這種情況很少見(jiàn)。

　　這個(gè)案例也提醒我們：如果出現(xiàn)胸悶、胸痛，尤其是勞累或情緒激動(dòng)后誘發(fā)，即使心電圖、心肌酶提示“心梗”，也別忘了排查冠脈肌橋。只要找到“真兇”，規(guī)范用藥，縱深肌橋也能得到很好的控制，不會(huì)影響正常生活。

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